我的法援故事第757輯——保險這“坑”，我們趟過去

（圖源網絡，圖文無關）

　　江湖總有傳言，保險公司靠惡意拒賠來賺錢，雖然是個玩笑，但也能反應出常有人會碰上保險拒賠的情況。我們在日常生活中總會因各種原因購買了相應的保險，比如汽車交強險、人身意外險、各類疾病保險等。不過，保險并非買了就能賠，那么如何確認保單的有效性從而維護自身的合法權益?
　　近日，王老先生來到路橋區法律援助中心咨詢保險理賠事宜。老先生的老伴因癌癥住院治療。住院期間，因醫院缺少部分必需的治療藥物，根據醫生的告知，老先生通過醫院外的藥店購買了該藥物。在理賠的過程中，保險公司以未在醫院內進行治療并購買藥物為由拒絕賠付相關費用。老先生的老伴投保的是某保險公司的百萬醫療險，系在一次社區宣傳時通過宣傳人員操作購買的。我從該保險公司網站的《XX(互聯網版)保險條款》中看到合同中確實存在“需在醫院藥房購買”的內容。我向老先生解答，如嚴格參照保險條款，保險公司確實有權拒絕賠付。但結合他老伴保單投保的過程，本案涉及保險公司對免責條款的充分說明告知義務的問題，本案在固定投保過程相關證據后，可以考慮通過訴訟來維護自身權益。
　　老先生的案件是保險合同訴訟案件中較為常見的爭議焦點即保險人對格式合同的說明義務。《保險法》第十七條對格式條款的說明義務進行了規定，按照立法精神，保險人應當主動向投保人解答合同事項。本案系互聯網保單，沒有紙質材料，但實際條款內容沉長，對于老年人非常不友好，且在投保過程中存在保險宣傳人員代買的行為，而代買的過程中很難做到對合同條款的充分解釋。再者，投保人院外采購藥物也是遵照醫囑，來源不同但依舊是在醫院用藥，投保人不存在任何過錯，因此該案投保人有勝訴的可能性。
　　律師提示
　　通過裁判文書網案例庫的檢索，保險合同理賠糾紛案件的爭議焦點主要集中在以下三個方面。一是保險人有無按照《保險法》第十七條的要求對格式條款保險合同進行主動充分說明;二是投保人有無按照《保險法》第十六條的要求對保險人提出的問題進行如實告知;三是投保人非故意未能如實告知的事項與實際發生理賠的事項有無直接因果關系。保險合同的訂立是需要基于投保人和保險人的最大誠信原則為基礎，因此判斷保險人是否無故拒賠并非僅基于保險條款本身，訂立合同時未展示最大誠信的一方將承擔不利的后果。
　　保險合同的條款中往往涉及到相當多的專業術語，拿老先生持有的重疾險為例，保險條款中涉及的大多病情癥狀，已經遠超普通人的知識儲備，作為普通人是很難做出準確理解的。那么作為投保人的我們怎么才能獲得一份有效的保險合同呢?我們在投保時需要了解兩個問題。一是確定自己是不是一個合適的投保人，任何保險合同均會列明不適宜的投保人員，諸如是否屬于高危職業、有無既往病史或家族遺傳病史等，例如在景區參與有一定危險性的運動項目前可能被要求投保意外險，有心臟病史等疾病的投保人有可能等于白掏錢。二是關注該保單的理賠范圍，要買保險就該買自己能明確判斷的。例如車險我們知道出事故能理賠，而不少人身險的理論賠償金額動不動就數百萬，但多數并非確診就理賠，往往要病情嚴重到某種程度才能理賠，因此真要選購，購買明確的單獨險種比保一大堆不清不楚的有用的多。關注了以上兩點，無法理賠的情況將大幅減少，若保險人以投保人無法從字面就能理解的條款進行拒賠，我們可以向銀保監會投訴或通過訴訟維權方式趟過這個拒賠的坑。
　　法條鏈接：
　　《中華人民共和國保險法》
　　第十七條 訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。
　　對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

　　路橋區法律援助中心

　　浙江駿安律師事務所 陸維臣

　　來源：臺州司法