太平洋保險(xiǎn)：用智能審核化解醫(yī)保控費(fèi)難題

　　作為太平洋保險(xiǎn)旗下醫(yī)療健康領(lǐng)域?qū)I(yè)子公司,太平洋醫(yī)療健康利用自身的大數(shù)據(jù)和科技優(yōu)勢(shì)，通過(guò)醫(yī)保智能助力政府推行醫(yī)保基金智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過(guò)將臨床路徑、合理用藥、支付政策等規(guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格醫(yī)療行為和費(fèi)用監(jiān)管，提升醫(yī)保基金智慧化運(yùn)行管理能力。截至目前，太平洋醫(yī)療健康的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)審核醫(yī)保基金超過(guò)數(shù)百億，有效幫助政府減少藥品和醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)。
　　近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》。根據(jù)要求，試點(diǎn)地區(qū)需用2年時(shí)間，在監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設(shè)、智能監(jiān)控工作3方面取得顯著進(jìn)展，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)、模式和標(biāo)準(zhǔn)。
　　醫(yī)保基金是老百姓的“治病錢”“救命錢”。近年來(lái)，政府部門出臺(tái)諸多政策,通過(guò)大數(shù)據(jù)應(yīng)用和科技賦能醫(yī)保運(yùn)行管理，有效控制欺詐、濫用、浪費(fèi)等現(xiàn)象，提升醫(yī)保基金的使用效率，完善醫(yī)保基金風(fēng)控體系。
　　作為專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，太平洋保險(xiǎn)積極助力提升醫(yī)保基金智慧化運(yùn)行管理能力。截至2019年4月底，太平洋醫(yī)療健康的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)已在全國(guó)13個(gè)省22個(gè)市落地實(shí)施，覆蓋約3700多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門提供醫(yī)保費(fèi)控整體解決方案。
　　據(jù)介紹，太平洋醫(yī)療健康目前已形成了基礎(chǔ)知識(shí)庫(kù)、醫(yī)保政策庫(kù)、審核規(guī)則庫(kù)三大知識(shí)庫(kù)，審核規(guī)則涉及知識(shí)點(diǎn)100多萬(wàn)條，依靠底層大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可以多變量、多維度、多角度、多層次的綜合分析和監(jiān)控醫(yī)保基金的使用，全面、精準(zhǔn)地實(shí)現(xiàn)“事前事中事后全流程覆蓋”，通過(guò)數(shù)字化的審核規(guī)則，推進(jìn)醫(yī)保基金控費(fèi)管理工作的精細(xì)化、專業(yè)化和智能化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管方式的跨越式升級(jí)。
　　太平洋醫(yī)療健康總經(jīng)理宋全華表示，該醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在于可以實(shí)現(xiàn)規(guī)則庫(kù)的本地化，經(jīng)過(guò)政策研究、專家論證、運(yùn)行調(diào)整，配合地方政府形成權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，可以有效滿足當(dāng)?shù)蒯t(yī)保監(jiān)管部門的實(shí)際需求。
　　以江蘇某地為例，太平洋醫(yī)療健康通過(guò)與醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療專家的共同研發(fā)、審核、論證，實(shí)現(xiàn)規(guī)則庫(kù)本地化改造，確保了規(guī)則的邏輯性、可行性、合理性，形成精準(zhǔn)智審規(guī)則庫(kù)，提高了智審的精確度。截至2019年4月末，該地區(qū)對(duì)醫(yī)療(藥)機(jī)構(gòu)事前提醒479.8萬(wàn)次、涉及醫(yī)療診療服務(wù)和藥品金額2.12億元，醫(yī)務(wù)人員遵從率達(dá)91.43%，直接減少不合理支出1.88億元，追回違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用515.66萬(wàn)元，有效防范了各類違規(guī)行為，門診重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)藥費(fèi)用大幅減少。